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律师信息
  • 姓名 : 李春萍
  • 职务 : 主办律师
  • 手机 : 150 **** 5159
  • 证号 : 13710201211981001
  • 机构 : 山东威海卫律师事务所
  • 地址 : 威海市统一路421号环翠区司法局三楼301室
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保险公司以投保人未尽如实告知义务拒赔,成功代理当事人索赔胜诉
作者:李春萍来源:找法网日期:2017年05月06日

投保人是否履行如实告知义务的认定

李春萍 律师(原创)山东威海卫律师事务所

【案情简介】2016年8月,李某经威海某保险公司代理人张某多次劝保后,李某为妻子刘某在威海某保险公司购买了主险:金无忧终身寿险(分红险)、附加险金无忧重大疾病保险(保额10万元)及真爱健康医疗保险(保额1万元),双方签订了书面的保险合同,投保人是李某、被保险人是刘某、生存受益人是:刘某。合同签定后,李某向保险公司交纳首期保费3000元。

2016年12月,刘某因察觉嗓子不适,到威海某医院治疗,经医院诊断为甲状腺右叶乳头状癌。刘某出院后,及时向保险公司申请理赔,保险公司于2017年1月向刘某发出解除合同、拒赔通知书,理由是投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条规定拒赔,拒赔金额为11万元。

李春萍律师详细了解刘某的案情后,查阅了《保险法》及保险法司法解释,并深入研究多个投保人未尽告知义务保险公司拒赔的相关案例,李春萍律师认为该案中投保人李某已履行如实告知义务,保险公司应当赔付保险金,遂决定代理原告刘某向威海环翠区人民法院提起诉讼,要求被告威海某保险公司赔付刘某重大疾病保险金10万元、健康医疗保险金1万元。

【承办过程】该案争议的核心焦点是投保人是否履行了如实告知义务?

被告拒赔依据的理由是电子投保单载明,被告在投保时询问:在过去五年中,您是否曾经接受X光、CT 、心电图、病理、血液、尿液、超声波或其他检查?原告和投保人的回答均为“否”和“无”,保险事故发生后,被告查明原告曾于20164月在威海某医院进行彩超检查,并发现甲状腺峡部增厚、甲状腺右叶低回声等病情,被告认为原告投保时隐瞒了相关检查和治疗,未履行如实告知义务。

李春萍律师为证实投保人投保时已经履行如实告知义务,经过庭前沟通,力争办理涉案保单的保险代理人张某出庭作证,证实:投保人李某在健康询问事项告知时,确实陈述20164月份原告曾因甲状腺发炎到医院做过检查,但保险代理人张某过于自信的认为现在是12月份,仅是甲状腺发炎,应该没有问题,遂没有要求投保人提供检查报告,更未要求原告进行体检,张某当场同意了承保。

李律师同时提出:1、《保险法司法解释二》第六条规定“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”也就是说投保人的告知义务仅限于保险人即被告的询问范围和内容,结合本案投保人已经履行了如实告知义务,投保人及原告均不存在《保险法》第十六规定的,投保人存在故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保的情形。2、涉案保险合同、条款的形成过程,可以证实投保人已经告知保险代理人原告曾患病做过检查的相关情况,就应当认定投保人已经履行告知义务。被告理应对保险代理人的代理行为,承担保险责任。依据《保险法》第十六条之规定,“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

【裁判结果】法院依法查明本案事实后认为,投保人虽然在电子投保单中隐瞒了投保前患过疾病和进行相关检查,但该事实投保人在被告代理人询问时进行了告知,报告保险代理人明知电子投保单中填写的内容与事实不符,却疏于严格审查,该不利法律风险责任应由被告承受,法院依法支持了原告的诉请,判令被告承担保险金给付责任。

律师认为:《保险法》第17条确定了投保人如实告知的先合同义务并规定了违反告知义务的法律后果。实践中,判断投保人是否妥当地履行了如实告知义务,应从以下两个方面考虑:第一,必须有保险人的询问。在我国,除海上保险合同外,投保人的告知义务是被动性的义务,保险人的询问是引发该义务的前提,投保人不负担主动告知的积极义务。在实务中,保险人的询问方式是多种多样的,但通常表现为保险单中的询问事项和针对特定险种的风险询问表,要求投保人在投保时如实填写,据此确定承保与否和如何承保。投保人的回答仅限于保险人的询问范围,投保人不负有无限告知义务。第二,必须真实而完全地回答保险人的询问。投保人针对保险人的询问事项,应如实并且完全地予以回答,不能欺瞒、保留和遗漏。

0一七年五月六日

以上内容由李春萍律师提供,若您案情紧急,找法网建议您致电李春萍律师咨询。

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